申请单位：x市四营乡常泊洛村
申请日期： 20xx年5月15日
新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，常泊洛村卫生室特向上级卫生主管部门申请校验。现将我室基本情况介绍如下：
一、常泊洛村卫生室位于四营乡常泊洛村所在地，我室使用面积不少于60平方米，庭院宽敞，卫生干净。
二、医生马翠， 20xx年取得乡村医生资格证，多年实习和行医，理论联系实践，积累了不少经验，深受患者和广大农民群众满意。
三、在市、县、镇、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件，规范软件管理，合理处方配方，合理收费，热情服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。
四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
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经市、区（县）卫生局批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，可申请医疗保险定点资格。定点医疗机构应具备以下条件：
1、符合本市区域医疗机构设置规划和定点医疗机构总体规划。
2、符合国家和本市卫生行政管理部门规定的医疗机构设置、执业标准；
3、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准；有健全和完善的医疗服务管理制度；
4、严格执行国家和本市物价管理部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经物价管理部门监督检查合格；
5、严格执行本市城镇职工基本医疗保险的有关规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。三级医疗机构及二级综合性医疗机构应有专门管理医疗保险工作的部门和人员，其他医疗机构应有专(兼)职管理医疗保险工作的人员；
6、配备符合本市基本医疗保险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。
下列医疗机构除符合以上审批条件以外，还应符合以下条件：
1、20xx年3月20日之前开设的企事业单位内部医疗机构中的医院、门诊部和卫生所应具有较好管理基础、为本单位职工提供基本医疗服务。20xx年3月20日后开设的企事业单位内部医疗机构中的医院、门诊部和卫生所，所在单位的在职职工人数还应在5000人以上；
2、医疗机构的分支机构不能作为主体申请医疗保险定点资格。二级及以上医疗机构可有一所在20xx年3月20日前批准设置的分支机构、乡镇卫生院可有一所因乡镇撤并由原卫生院改成的分支机构，随同主体申请医疗保险定点资格。其它医疗机构的分支机构不能随同主体申请医疗保险定点资格。
定点医疗机构合并或机构性质、执业地址、核定床位等经卫生行政管理部门批准同意变更的，应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及相关材料到市医保办重新办理审批手续。
申请材料
1、定点医疗机构申请表（由市医保办统一印制）；
2、《医疗机构执业许可证》副本及正、副本复印件；
3、贵重医疗设备清单及市卫生局颁发的《上海市装备贵重医疗设备许可证》复印件；
4、药品监督和物价管理部门监督检查合格的证明材料；
5、市医保办规定的其他材料。
办事程序
1、申请顶点资格的医疗机构需首先将书面材料交所在区县医疗保险办公室（以下简称“区县医保办”），区县医保办应自收到医疗机构提交的全部书面材料之日起15个工作日内，提出书面意见后报市医报办；
2、申请定点资格的医疗机构填写"定点医疗机构申请表"，在线提交，提交后系统自动回复生成流水号；
3、市医保办自收到"定点医疗机构申请表"后3个工作日内在网上公布受理情况，申请定点资格的医疗机构可在"状态查询"栏输入流水号查询办理情况。