放射诊疗许可申请表

一、 医疗机构可采用下列方式在线填写并打印《放射诊疗许可申请表》：
第一步：用户登录“北京市放射诊疗许可信息管理系统”（）后，在“用户类型”中选择“申请人”；在“医疗机构登记号”中填写本单位《医疗机构执业许可证》上的“登记号”；“校验码”请按照右边提供的即时校验码进行输入；最后点击“登录”按钮，即可进入信息管理系统。
第二步：在页面左侧菜单中选择“放射诊疗许可申请”，选择点击其中的“新办”，在页面正中再次点击“新办”。
第三步：仔细阅读填表说明，点击“下一页”。
第四步：《放射诊疗许可申请表》中
1、“原放射许可证号”，是指该机构以前获得的《放射工作卫生许可证》（或《放射性同位素工作许可证》、《射线装置工作许可证》）或《辐射安全许可证》的许可证号；
2、“原批准日期”是指提供的上述“原放射许可证”中的批准日期；
3、此次医疗机构持原放射许可证（或评价报告）申办《放射诊疗许可证》的，许可项目请先根据原放射许可证上（或评价报告）的许可项目和内容进行申报。如果许可证上核定项目和现实情况有出入，请在此次持证核发《放射诊疗许可证》后，持新颁发的《放射诊疗许可证》向卫生行政部门提出变更申请。
4、其他项目按照要求的内容逐项进行填写，“*”是必填项。最后点击“下一页”。
第五步：逐页填写申请表内容，直到《放射防护与质控设备清单》。
注意：
1、如果提供的原《放射工作许可证》上核定项目中，有些仪器设备实际上已经停用转移了，此次不要再对此类仪器设备提出申报，但须提供医院出具的情况说明，说明哪些型号的仪器设备，因何种原因停用，并要说明仪器设备的最后去向。
2、《放射诊疗工作人员一览表》中的“专业”一栏，如果该放射工作人员是医师，请根据其医师执业证书上的执业范围填写其专业；是技师的，填写技师的专业（旧的技师证上没有专业，就直接填写“技师”）；是护士的填写“护士”，其他的专业均需根据实际获得的相应职称证书上核定专业填写。
3、《放射诊疗工作人员一览表》中的“工作类别”，直接点击选择相应内容，底色变蓝时即为选中；同时按住Ctrl键，可以对类别进行多选。
4、《放射防护与质控设备清单》中，根据申请许可项目的不同，提供不同的防护设备：
（1）放射治疗：多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置，以及配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪；
（2）核医学：放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所，以及活度计、放射性表面污染监测仪；
（3）介入放射学与其他X射线：工作人员防护用品，受检者个人防护用品。
第六步：如果认为提交的信息还需核对和修改，点击“保存”，此时可以对已填写信息进行删除、修改和打印。申请人确认信息无误后，回到《放射防护与质控设备清单》页，点击“提交”（记录下系统提示的“申请编号”），之后信息将被上传且不能再修改。
第七步：根据提交时，系统提示的“申请编号”选择相应的申请表查看并打印，此时打印出来的申请表为正式申请表（表的左上角带有12位数字的“申请编号”）。

二、如果采用上述登录方法仍无法登录，或尚未取得《医疗机构执业许可证》的单位，可采用下列方式在线填写并打印《放射诊疗许可申请表》：
第一步：登录“北京市放射诊疗许可信息管理系统”（）后，点击“新用户注册”。
第二步：根据界面提示的内容，准确、真实填写用户注册信息，其中“单位名称”栏（医疗机构名称）和“登录名称”栏（医疗机构登记号）填写内容应与《医疗机构执业许可证》一致，并选择医疗机构所隶属的地区，然后点击“提交”。提交后的两个工作日内，系统管理员将对提交信息进行审核，审核通过的，才可以用注册的“登录名称”登录进入系统。
注意：如果还没有取得《医疗机构执业许可证》，那么“登录名称”栏可自行编写并务必牢记，审核通过后，它将作为下次登录的依据；“单位名称”应与《设置医疗机构批准书》或相关批准文件上核定的医疗机构名称一致。
第三步：用户登录“北京市放射诊疗许可信息管理系统”（）后，在“用户类型”中选择“申请人”；在“医疗机构登记号”中输入以上第二步注册获得的“登录名称”；“校验码”请按照右边提供的即时校验码进行输入；最后点击“登录”按钮，即可进入信息管理系统。
以后的操作与用医疗机构登记号进入的情况一致，请查看本档第一页的第二步到第七步的内容。