姓名 张×× 性别 女 出生日期 ××××年××月××日 照片
身份证号码 510129××××××××××××
医师/助理医师资格证书号 ××××××××××××
医师/助理医师执业证书号 ××××××××××××
执业机构 大邑×××诊所 联系电话
个人详细通讯地址 大邑县××镇××街××号 邮政编码
市州级以上党报公告日期 公告主要内容
申请人签字 张×× ××××年××月××日
执业机构意见 县（区）卫生局意见
负责人： 年 月 日 （盖章） 负责人： 年 月 日 （盖章）
注：此表需和本人身份证原件及复印件、医师/助理医师资格证书原件及复印件、遗失公告、遗失情况说明、单位证明和2寸彩色照片2张一并提供。
---
1、姓名一栏应与身份证完全一致。
2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。
类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。
3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：20xx年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、填表时间：填当时时间
第一页：
7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。
8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。
若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。
9、申请执业机构名称及登记号：XXXX医院登记号：XXXXX
10、申请执业机构地址：XXXXXX邮编：XXX
11、申请执业类别：临床或中医、公卫、口腔。
12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。
13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。
第二页：
14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。
15、身体和健康状况：按《医师注册健康检查表》上的结果填写，如：良好。
16、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果：不填。
17、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。
18、申请人签字填写年月日：并签字。
第三页、第四页：
19、所有栏目填写年月日：与填表时间相同。级别：执业医师、执业助理医师。类别：临床、中医、公卫、口腔。第四页上医师执业证书编码不填。