申请单位（人）： （章）
企业法定代表人或负责人： （章）
填 表 人： （章）
年 月 日
填 表 说 明
1、本书由申请单位（人）填写一式五份，矿区范围跨县级以上行政区域的，按所跨区域数增加相应份数。
2、申请单位（人）：填写法人单位名称（或经工商部门核定的企业名称）或个人申请人姓名。
3、矿山名称：填写开采矿产资源所开办矿山的名称。
4、经济类型：按国有、集体、私营、个体、股份制、XX合资、XX合作、XX独资等填写。
5、矿山地址：填写申请矿区范围涉及的省、市（地、州）、县（市、区）名称。
6、主管部门：填写行政主管部门全称，无主管部门的填行业或归口管理部门全称。
7、地质报告审批情况：填写地质报告审批机关名称、审批时间、审批文号、审批结果等。
8、地质资料取得方式：按有偿取得、国有调用取得、中标取得、申请或受让探矿权取得填写。
9、批准或提交矿产储量：指地质报告中提交的或经审批的矿体（矿区、井田等）储量。
10、设计利用或保有储量：新建、在建矿山填设计利用储量，生产矿山填保有储量。
11、开采矿种：填写开采主矿种及综合开发利用矿种。
12、开采方式：按地下开采、露天开采、地下及露天联合开采、钻井开采等填写。
13、设计或生产规模：新建、在建矿山填设计规模，生产矿山填生产规模。
14、设计或尚可服务年限：新建、在建矿山填设计服务年限，生产矿山填尚可服务年限。
15、选矿方法：按浮选、重选、磁选、电选、风选、浸取选或具体联合选矿方法填。
16、综合利用方案：扼要填写矿产资源开发综合利用具体方案。
17、最终产品方案：填写本企业的最终产品的具体名称。
18、矿山投资金额：指采、选部分投资总额。
19、申请矿区范围：填入申请矿区范围各桩点坐标，桩点号用阿拉伯数字依次连续编号，X为7位数，Y为8位数。备注栏注明：（1）于XX地质地形图中以XX号至XX号桩点圈定；（2）开采标高：+（-）XX米至+XX米。（3）矿区面积：XXkm2。
20、附件：填入申请划定矿区范围所要求提供的有关附件资料名称。